初めて受診される方へ

当院では、初診時に時間のかかりやすい『診療申込書の記入』を来院前に行っていただけるように、診療申込書フォーム(ダウンロード形式)をご用意させていただきました。
診療申込書フォームに必要情報を打ち込んでから印刷することもできますし、打ち込まず印刷してから手書きで記入いただいても問題ありません。ご家族の複数名で同時に来院いただく場合などは、特に便利かと思います。ぜひともご活用ください。

また、当院は『予約優先制』となっておりますので、来院いただく際は、事前にご予約いただけますと助かります。
ご予約はお電話にてのみ、お受けいたしております。(TEL 011-812-6480

  • 各診療申込書をご覧いただくためには、Adobe® ReaderTM(無料)が必要ですので、お持ちで無い方は左記下記のボタンよりダウンロードしてお使いください。
Adobe Readerのダウンロード

初めて当院を受診される方へ(中学生以上の方対象)

初めて当院を受信される方(中学生以上)は、こちらの診療申込書に必要事項をご記入の上、ご持参いただけると、待ち時間の短縮にも繋がり大変便利です。ぜひ、ご活用してみてください。

初診用診療申込書ダウンロード

PDFファイル[547KB]

保険証について

  • ●現在の保険制度上、医療機関における月1回の保険証の確認は必須となっております。
    患者様にご負担して頂く料金は、保険証の内容によって金額が異なります。
    保険証の内容が変更となっていた場合、料金に過不足が生じたり、トラブル発生の要因ともなりかねませんので、毎月初めの来院時には保険証の提示をお願いします。
  • ●有効期限切れや会社が変わり保険証が変更となった場合、住所が変わり保険証が変更となった場合は、月の途中でも必ず受付までお知らせ下さい。
  • 保険証の掲示が無い場合は、保険のお取り扱いが出来ませんので、実費扱い(10割負担)とします。当日の会計は全額お支払いいただき、同月内に保険証の確認が出来た時点で保険負担分(自己負担額以外)を返金させていただいております。同月内に保険証(原本)をお持ちいただけない場合は、返金しかねますのでご注意ください。

予約診療について

  • ●患者様が時間通りに診療を受けられるように、当院では予約診療(予約優先制)を行っております。
  • ●予約日時の変更の際は、なるべく早めに医院までご連絡いただけると助かります。
  • ●予約時間に遅れて来院、または予約なく来院された場合はご案内まで時間がかかることがあります。予約時間通りに来院された方を優先的に診療させていただいております。ご了承ください。
  • ●急性症状や外傷などの急患の方への対応時には、予約時間通りにご案内できないことがあります。
  • ●ご予約は患者様のご都合を最優先しておりますが、一部の治療内容によってはこちらからご提案をさせていただく場合がございます。
  • ●平日の夜や土日は、予約が集中する傾向にあります。そのためご予約が取りづらい場合がございますのでご了承ください。また、来院が可能な曜日や時間に限りがある方はご相談ください。

はじめての方または
最終受診日から丸2ヶ月経過した方

  • ●来院頂いてからカルテを作成いたしますので、ご予約時間の15分前にはいらしてください。
  • ●ご予約いただいた場合でも、急患等で予約時間が前後する場合がございます。

短期集中治療について

  • ●当医療法人は、複数の歯科技工所と提携することによって【中1日技工】を可能とし、患者様の短期集中治療のご希望にお応えしております。
  • 治療部位、治療日により【中1日技工】が難しい場合もございます。

複数予約をキャンセルする場合の注意点

  • ●例えば2回分の治療時間の異なるご予約をいただいた場合(1回目60分間、2回目30分間の治療時間)に、1回目のご予約をキャンセルされた場合は、2回目のご予約枠では治療が充分にできないため、この時点でご予約をお取り直しいただくこととなります。ご注意ください。

仮歯・仮蓋(ふた)の注意点

  • ●むし歯や根の治療の過程で、歯に仮の蓋(ふた)をしたり仮歯をつけることがあります。
    仮歯・仮蓋は治療のたびに取り外すため、強く付けておりません。
    キャラメルやガムなど粘着力の高い食べ物や硬い食べ物をその部位で噛むと取れたり痛みが出る場合がありますので、ご飲食の際は充分にご注意ください。
  • ●万一取れてしまった場合には、お手数ですが当院までご連絡下さい。

会計までのお時間について

  • ●カルテの入力、お薬の処方、アポイント管理等があり、お会計まで10~15分程お時間がかかる場合がございます。ご了承くださるようお願いいたします。

医院からのご連絡について

  • ●治療途中で来院されなくなった方へご連絡させていただく場合がございます。
  • ●医院からのご連絡について、連絡先・お時間帯にご希望がありましたらお気軽にお申し付け下さい。

自費診療について

当医療法人の自費診療につきましては、一部を除き保証がついております。以下の条件をご確認ください。

  • ●当医療法人で作製したものに限らせていただいております。
  • ●必ず最低でも半年に1回のメンテナンスにいらしてください。
    メンテナンスに応じていただけなかった期間がありますと保証しかねますのであらかじめご了承ください。
  • 故意による破損は対象外とさせていただきます。
  • ●現在健康な歯が将来的にむし歯や歯周病になった場合、今回作製した歯を作り直さなければならない場合があります。その場合は保証の対象外とさせていただきます。
  • ●予防処置のフッ素塗布や歯のクリーニング、ホワイトニングは保証の対象外とさせていただきます。

クレジットカードのご利用について

  • ●当院では自費診療のみクレジットカードをご利用いただけます。
    (保険診療ではご利用できません)

初めて当院を受診されるお子様をもつ親御様へ

小児患者様の場合、こちらの「小児歯科用診療申込書」をダウンロードして、お子様のお口の状態や、全身の健康状態などについて、あらかじめご記入いただき、初診来院時にご持参いただけると、待ち時間の短縮にも繋がり大変便利です。ぜひ、ご活用してみてください。

小児歯科用診療申込書ダウンロード

PDFファイル[483KB]